Penolakan Klaim Asuransi Menggunakan Klausa yang Tidak Pernah Ada dalam Polis

Ikuti kami di Google Berita

Ibu saya (a.n. Foe Hong Thin) adalah Tertanggung, sekaligus pemegang polis asuransi AXA Maestro Elite Care, nomor polis: 509-2337657 (mulai polis 12 Juni 2015) dari PT AXA Financial Indonesia dan menjalani rawat inap di Rumah Sakit Tzu Chi Hospital di Hualien, Taiwan pada tanggal 21-25 Agustus 2023. Kami telah mengajukan klaim rawat inap pada tanggal 15 September 2023.

Pada tanggal 06 Oktober 2023, AXA menerbitkan surat dengan nomor: 127002146/MEC/CLM/ADM/X/2023, perihal Penolakan Pembayaran Klaim (“Surat Penolakan Pertama”). Disampaikan bahwa AXA tidak dapat menyetujui klaim yang diajukan, karena plan ini tidak memiliki manfaat pengobatan tradisional Cina dan perubahan alami sebagai akibat dari penuaaan.

Rujukan yang tercantum di dalam Surat Penolakan Pembayaran Klaim tersebut adalah:

Pasal 11
Pengecualian dan Pembatasan
Penanggung tidak menanggung semua jenis tes kesehatan dibawah ini, investigasi, Perawatan, alat-alat medis dan atau non-medis, kondisi, aktivitas dan semua hal atau konsekuensi biaya terkait yang dikecualikan dari Polis seperti hal- hal berikut ini:

Ayat 1.1.36
Biaya-biaya untuk hal-hal yang tidak disebutkan dalam Tabel Manfaat yang berlaku terhadap Plan Pemegang Polis.

Ayat 1.1.24 Vitamin, suplemen, jamu/obat-obatan herbal, obat-obatan tradisional Cina atau Obat-obatan tradisional.

Ayat 1.1.55
Perawatan/pengobatan untuk meredakan gejala pada umumnya terkait dengan perubahan fisiologis atau perubahan alami sebagai akibat dari penuaan seperti menopause atau pubertas.

Saya sebagai anak Tertanggung bertemu dengan Customer Care Centre untuk memahami maksud dari surat penolakan tersebut pada hari Jumat, 13 Oktober 2023 dan saya tetap diminta untuk menyampaikan surat tertulis ke AXA. Pada tanggal 16 Oktober 2023, saya menyampaikan Surat Banding/Tanggapan atas surat nomor: 127002146/MEC/CLM/ADM/X/2023. tanggal 06 Oktober 2023 perihal Penolakan Pembayaran Klaim, yang intinya sebagai berikut:

1. Saya hanya setuju dengan ayat 1.1.24 yang menyebutkan: “Vitamin, suplemen, jamu/obat-obatan herbal, obat-obatan tradisional Cina atau Obat-obatan tradisional.” Namun tidak semua yang diberikan adalah vitamin, suplemen, jamu/obat-obatan herbal, obat-obatan tradisional Cina atau obat-obatan tradisional. Saya sudah lampirkan tambahan asli 2 (dua) lembar dokumen berupa rincian dari Rumah Sakit Tzu Chi Hospital.
2. Saya sangat tidak setuju penggunaan referensi ayat 1.1.5,5 dikarenakan di dalam Polis Maestro Elite Care dengan Nomor Polis 509-2337657 tanggal cetak 25 Agustus 2018 dan juga Surat Nomor: MEC-20180502-509-2337657-000692 tanggal 2 Mei 2018 tentang Peningkatan Manfaat Polis, Penyesuaian Premi & Perubahan Ketentuan Polis. Yang mana Pasal 11 tentang Pengecualian dan Pembatasan hanya sampai pada ayat 1.1.49., tidak ada ayat 1.1.55 seperti yang dimaksud di dalam Surat Penolakan Klaim.

Pada tanggal 07 November 2023, AXA menerbitkan surat nomor: 12844481/MEC/CLM/ADM/XI/2023, perihal Penolakan Pembayaran Klaim (“Surat Penolakan Kedua”) dengan rujukan Pasal dan ayat di dalam Polis yang berbeda dibanding Surat Penolakan Pertama, yaitu:

Pasal 2 Definisi
Ayat 15 Kondisi-kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition)
Setiap Kondisi Medis baik penyakit, sakit, cedera atau gejala dan Kondisi Medis Terkait yang:
1. Sudah ada dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir sebelum Tanggal Berlakunya Polis; atau
2. Mulai terjadi lebih dari 5 (lima) tahun sebelum Tanggal Berlakunya Polis namun masih diderita dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir sebelum Tanggal Berlakunya Polis.

Konklusi Surat Penolakan Kedua adalah:

Bahwa dengan merujuk kepada fakta-fakta yang kami temukan dan merujuk kepada pasal-pasal tersebut di atas, maka dengan sangat menyesal kami sampaikan bahwa kami tetap tidak dapat menyetujui klaim yang diajukan karena Plan ini tidak memiliki manfaat pengobatan tradisional Cina dan kondisi Demenstia sudah ada sebelum Polis aktif, dan bersama surat ini kami kembalikan dokumen klaim yang telah kami terima.

Saya sangat tidak setuju dengan Surat Penolakan Kedua tersebut, karena:

1. Penggunaan referensi Pasal 11 ayat 1.1.55 yang tidak ada di dalam Polis. Hal ini sudah saya tanyakan di dalam Surat Banding tanggal 16 Oktober 2023, namun tidak ada penjelasan lebih lanjut maupun pembuktian dari pihak AXA.
2. Saya sudah melampirkan tambahan asli 2 (dua) lembar dokumen berupa rincian dari Rumah Sakit Tzu Chi Hospital, yang mana tidak semua klaim adalah terkait pengobatan tradisional Cina.
3. Pernyataan AXA yang menyebutkan: “Berdasarkan surat pernyataan yang Bapak/Ibu lampirkan bahwa kondisi ini sudah ada sebelum Polis terbit yaitu 12 Juni 2015” tidak didasarkan dengan bukti kepada Nasabah. Tanggal Berlakunya Polis Ibu saya adalah 12 Juni 2015 dan Ibu saya tidak pernah dalam kondisi Pre-Exisiting Condition sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 2 ayat 15 di dalam Polis. Kondisi Pre-Existing Condition ini sudah dijelaskan oleh agen penjual secara langsung pada saat pembelian polis dan Tertanggung dalam kondisi baik. Tertanggung melakukan konsultasi ke dokter dan didiagnosis dementia pada tahun 2019 di RS Siloam Lippo Village (saat polis berusia 4 tahun).

Setelah Surat Penolakan Kedua, pada hari Sabtu, tanggal 11 November 2023, AXA mengirimkan via email surat nomor: 539/MEC/CLM/ADM/XI/2023, perihal Penolakan Pembayaran Klaim (“Surat Penolakan Ketiga”) dengan rujukan Pasal dan ayat di dalam Polis, yang berbeda dibanding Surat Penolakan Pertama dan Surat Penolakan Kedua, yaitu:

Pasal 2. Definisi
Ayat 25. Perawatan
Bagian b. Rawat Inap (In-Patient)
Yaitu Perawatan yang memenuhi syarat di sebuah Rumah Sakit (di mana terdapat biaya kamar dan Perawatan di Rumah Sakit) yang menyebabkan Tertanggung diharuskan menginap di Rumah Sakit selama satu malam atau lebih sebagaimana yang tertera pada tagihan biaya kamar Perawatan yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit.
Yang tidak termasuk dalam definisi ini adalah semua bentuk pengobatan alternatif seperti namun tidak terbatas pada pengobatan tradisional Tiongkok dan akupunktur.

Pasal 11
Pengecualian dan Pembatasan
Penanggung tidak menanggung semua jenis tes kesehatan dibawah ini, investigasi, Perawatan, alat-alat medis dan atau non-medis, kondisi, aktivitas dan semua hal atau konsekuensi biaya terkait yang dikecualikan dari Polis seperti hal-hal berikut ini:

1.1.3. Suatu Tindakan Bedah yang tidak ada dalam Daftar Prosedur kecuali apabila Penanggung telah menyetujui secara tertulis sebelumnya;
1.1.38. Perawatan Rawat Inap untuk Kondisi Medis yang sebenarnya dapat diberlakukan sebagai Perawatan Rawat Jalan;

Fakta dan Konklusi Surat Penolakan Ketiga adalah:
“D. Dokter yang merawat menyatakan bahwa gejala yang dialami adalah short term memory loss for 4 years, hal ini tidak memenuhi indikasi rawat inap.
E. Perawatan yang didapatkan adalah akupunktur dan stem cell. Plan pada Polis tidak memiliki manfaat akupunktur dan stem cell tidak ada dalam daftar prosedur yang dapat dijaminkan untuk produk ini.

Saya sebagai nasabah dibuat bingung oleh AXA dengan adanya 3 (tiga) Surat Penolakan, yang mana ketiga Surat tersebut mempunyai rujukan Pasal dan ayat yang berbeda-beda untuk menolak klaim yang diajukan nasabah. Ketiga surat tersebut juga tidak menjelaskan pertanyaan yang diajukan di dalam Surat Banding tanggal 16 Oktober 2023.

Sampai saat ini, tidak ada perwakilan dari Departemen Klaim PT AXA Finansial Indonesia yang menghubungi secara lisan, meskipun AXA secara rajin membuat surat tertulis menolak klaim nasabah dengan rujukan pasal dan ayat di polis yang berubah-ubah.

Saya minta AXA secara terbuka menjelaskan penolakan klaim tersebut, agar ke depannya tidak membingungkan saya sebagai anak dari nasabah, nasabah lainnya dan juga calon nasabah AXA. Apakah klaim ini ditolak karena penyakit dementia-nya ataukah karena rawat inap yang menurut AXA tidak perlu dilakukan? Dokter di Taiwan meminta agar Tertanggung melakukan rawat inap. Saya yakin kapabilitas dokter di Taiwan baik, dan dari mana AXA mengambil kesimpulan sepihak tanpa melakukan konfirmasi ke dokter yang bersangkutan?

Saya juga minta AXA menjelaskan mengapa menolak klaim menggunakan klausa yang tidak pernah ada di dalam polis di dalam Surat Penolakan Pertama dan Kedua-nya, serta penggunaan Klausa Baru sebagai dasar penolakan di Surat Penolakan Kedua, yaitu Pre-Existing Condition tidak pernah dibuktikan ke Nasabah.

Terima kasih.

Andi K.
Jakarta Utara