Klaim Asuransi AXA Financial Ditolak Berkali-kali Tanpa Alasan Jelas

Ikuti di Google Berita Sumber Pilihan di Google

Dear PT AXA Financial Indonesia,

Saya ingin meminta keadilan atas hak saya sebagai nasabah dari PT AXA Financial Indonesia.

Pada bulan 10 Maret 2023, saya membayar polis dan menjadi nasabah dari PT AXA Financial Indonesia. Pada Mei 2023, saya mengalami gejala demam secara terus menerus sampai dengan pada bulan Desember 2023. Kemudian saya melakukan pengecekan di RS MRCCC Siloam Hospital Semanggi dan saya didiagnosis memiliki penyakit tonsilitis (amandel) dan harus dilakukan tindakan operasi.

Dokter yang melakukan tindakan menuliskan bahwa gejala awal saya muncul pada bulan Mei 2023 di surat klaim AXA dan menuliskan sebagai keterangan bahwa “gejala demam muncul 3x dalam kurang lebih satu tahun”, sebagai justifikasi untuk melakukan tindakan operasi.

Alasan dokter menulis keterangan tersebut dikarenakan dia mengacu pada ketentuan World Health Organization (WHO) bahwa jika seseorang mengalami penyakit demam lebih dari 3x dalam satu tahun, maka harus dilakukan pengecekan mendalam. Dikarenakan gejala demam yang saya telah alami dari bulan Mei sudah melebihi 3x (kurang lebih 7x semenjak bulan Mei 2023), maka dokter menuliskan hal tersebut.

Saya mengajukan klaim ke AXA setelah tindakan operasi yaitu pada bulan Januari 2024. Namun pada Maret 2024, klaim saya ditolak dengan alasan bahwa saya telah memiliki Pre-Existing Condition (PEC) sebelum polis saya aktif pada bulan Februari 2023 dan mereka menggunakan alasan keterangan dokter “gejala muncul lebih dari 3x dalam kurang lebih setahun” sebagai alasan penolakan mereka.

Saya kemudian menjelaskan bahwa dokter telah mencatat gejala awal saya muncul pada Mei 2023 di formulir klaim asuransi, dan keterangan 3 kali dalam waktu kurang lebih setahun dituliskan hanya sebagai justifikasi dokter untuk melakukan tindakan operasi tonsilitis, karena ia mengacu pada ketentuan WHO. Penyakit tonsilitis juga tidak termasuk dalam masa tunggu kebijakan AX, sehingga jika penyakit saya muncul pada bulan Mei 2023, dua bulan setelah polis aktif, klaim saya seharusnya diterima.

Saya kemudian diarahkan oleh agen saya dan manajernya, sebagai perwakilan dari AXA, untuk meminta surat keterangan dokter yang menjelaskan kembali bahwa gejala saya muncul pada bulan Mei 2023 untuk meluruskan kesalahpahaman AXA. Surat Keterangan Dokter telah saya peroleh, yang menjelaskan bahwa gejala awal saya muncul pada bulan Mei 2023 dan telah saya serahkan kepada AXA untuk melakukan ajukan banding.

Pada bulan April 2024, saya menerima surat dari AXA untuk melengkapi kekurangan dokumen asuransi dalam waktu 60 hari, tanpa menjelaskan dokumen apa saja yang diminta oleh AXA. Saya melakukan konfirmasi dengan agen saya apakah yang dimaksud adalah kuitansi dan formulir klaim AXA, dan ia membenarkan hal tersebut.

Pada bulan Mei 2024, klaim saya ditolak kembali dan saya diinstruksikan oleh agen dan manajer saya untuk meminta kembali surat keterangan dokter, dengan penulisan yang disusun oleh manajer dari agen saya sendiri. Dokter menuliskan kembali surat keterangan yang menyatakan bahwa gejala tonsilitis saya muncul pada bulan Mei 2023 dan saya serahkan kembali kepada pihak AXA.

Pada bulan Juli 2024, agen saya memberi tahu bahwa saya perlu menyerahkan 3 dokumen tambahan, yaitu:

1. Surat Keterangan Dokter
2. Revisi Resume Medis / ME
3. Surat Pernyataan Perubahan Informasi yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit

Informasi mengenai kekurangan dokumen ini baru saya terima pada bulan Juli 2024, dua bulan setelah menerima surat dari AXA.

Saya diberikan waktu 45 hari, dengan tenggat waktu jatuh pada 11 September 2024. Saya menghubungi AXA untuk meminta perpanjangan waktu karena khawatir waktu yang diberikan tidak mencukupi. Namun, AXA menyatakan bahwa jika melewati batas waktu 45 hari, klaim akan di-drop dan dapat dibuka kembali untuk melengkapi dokumen.

Saya kemudian meminta revisi resume medis dari pihak Rumah Sakit dengan menyatakan bahwa gejala saya muncul pada Mei 2023 untuk mengklarifikasi kesalahpahaman. Pihak Rumah Sakit memberikan dokumen tersebut, tetapi tidak dapat memberikan surat yang ditandatangani oleh Direktur RS, karena mereka menyatakan bahwa revisi resume medis sudah cukup mewakili pernyataan resmi dari rumah sakit.

Saya menginformasikan kepada agen saya, dan ia menyarankan agar saya hanya mengumpulkan revisi resume medis terlebih dahulu dan memberitahukan AXA bahwa surat tanda tangan direktur tidak dapat diberikan oleh rumah sakit karena revisi resume medis sudah mewakili. Dokumen saya serahkan pada 11 September 2024.

Saya kemudian diberitahu pada tanggal 26 September 2024 bahwa kasus saya ditolak dengan alasan saya belum melengkapi dokumen, meskipun saya sudah mengumpulkan revisi resume medis dan AXA tidak memberikan tanggapan apapun ketika saya menjelaskan bahwa pihak rumah sakit telah menginformasikan bahwa revisi resume medis sudah mewakili pernyataan resmi.

Pada bulan November 2024, agen saya mengajukan kembali banding dan memberi tahu saya bahwa surat tanda tangan direktur masih diminta oleh AXA. Agen saya meminta saya untuk membuat surat kuasa agar dia bisa pergi ke rumah sakit dan mencoba mendapatkan surat tanda tangan direktur tersebut. Namun, agen tidak memberi tahu saya apakah dia berhasil mendapatkan surat itu dan hanya menginformasikan bahwa dia telah berhasil memperoleh dokumen yang diperlukan.

Agen saya kemudian menginstruksikan saya untuk mengirimkan kembali semua dokumen klaim saya (kuitansi, invoice, formulir klaim, revisi resume medis) kepada agen saya dan dia mengajukan klaim kembali. Pihak AXA juga tidak memberi tahu saya sama sekali bahwa surat tanda tangan direktur bisa menjadi penghalang utama dalam klaim saya.

Pada bulan Desember 2024, saya menerima kabar bahwa klaim saya ditolak lagi dengan alasan saya tidak melengkapi dokumen dalam waktu lebih dari 60 hari sesuai batas waktu yang ditetapkan oleh AXA. Saya pun bertanya kepada agen saya mengapa klaim saya ditolak lagi meskipun saya sudah melampirkan surat tanda tangan direktur. Namun, agen saya baru memberi tahu bahwa pada bulan November 2024, dia hanya berhasil mendapatkan revisi resume medis yang saya serahkan kepada AXA pada bulan September 2024, dan tidak ada tanda tangan Direktur RS pada revisi resume medis tersebut.

Di awal Januari 2025, saya kembali menghubungi pihak Rumah Sakit dan menjelaskan bahwa klaim saya telah ditolak tiga kali dan akan ditolak lagi jika pihak Rumah Sakit tidak memberikan surat tanda tangan direktur. Pihak RS kemudian setuju untuk memberikan surat tersebut jika AXA mengirimkan surat permintaan tanda tangan direktur kepada pihak Rumah Sakit, karena saya sebagai pasien tidak bisa meminta surat tersebut.

Saya kemudian memberi tahu agen saya dan agen saya meminta alamat email rumah sakit untuk mengirimkan surat permintaan itu. Namun, tidak ada kabar dari agen saya selama sebulan, sehingga pada bulan Februari 2025, saya menanyakan kembali apakah surat permintaan tersebut sudah dikirimkan kepada pihak Rumah Sakit, tetapi saya diinformasikan bahwa kasus saya telah ditutup secara permanen.

Saya telah mengajukan komplain dan diarahkan kepada tim Complaint Management Unit AXA. Komplain yang saya ajukan adalah untuk membuka kembali kasus saya yang sebelumnya ditolak. Namun, saya melampirkan semua bukti yang menunjukkan bahwa tidak ada kesalahan dari pihak saya, dan saya hanya mengikuti instruksi dari agen saya yang merupakan perwakilan AXA.

Mereka beralasan bahwa saya tidak berhasil mengumpulkan dokumen yang diperlukan sejak bulan April 2024, padahal saya sudah menyertakan bukti bahwa pada bulan April 2024, saya tidak mendapatkan informasi mengenai dokumen yang kurang hingga bulan Juli 2024. Setelah itu, mereka setuju untuk membuka kembali kasus saya, tetapi pada 5 Juni 2025, saya kembali diinformasikan bahwa klaim saya ditolak dengan alasan Pre-Existing Condition dan melewati batas waktu 60 hari untuk kelengkapan dokumen.

Saya menerima informasi penolakan yang menyatakan bahwa saya gagal melengkapi dokumen berupa surat tanda tangan direktur melebihi batas waktu yang ditentukan oleh AXA, yaitu pada September 2024. Padahal, saya sudah memberitahukan AXA bahwa rumah sakit tidak dapat memberikan surat tersebut, dan agen saya yang merupakan perwakilan AXA justru meminta saya untuk mengumpulkan revisi resume medis tanpa surat tanda tangan direktur.

Saya juga telah menginformasikan bahwa pada Januari 2025, pihak rumah sakit bersedia memberikan surat tersebut jika AXA mengirimkan surat permintaan. Seharusnya, AXA hanya perlu mengirimkan surat permintaan agar klaim saya dapat diterima, tetapi mereka malah menutup kasus saya dan tidak mau mengirimkan surat tersebut dengan alasan batas waktu 60 hari.

Ini sangat tidak adil, karena mereka baru memberi tahu saya tentang dokumen yang dibutuhkan pada Juli 2024, padahal mereka sudah menetapkan batas waktu 60 hari pada April 2024, tiga bulan sebelum Juli 2024. Saya sangat berharap ada itikad baik dari pihak PT AXA Financial Indonesia untuk menghubungi saya kembali dan memberikan apa yang seharusnya menjadi hak saya.

Viriya Citta
Jakarta Utara