Allianz Menolak Klaim dengan Cara Menghindari Komitmen Endosmen

Ikuti kami di Google Berita

Saya pemegang polis nomor 000080269056, atas nama: Evelina D** M**, melalui Media Konsumen saya ingin mengajukan keluhan terhadap pelayanan asuransi Allianz.

Polis saya aktif sejak 13 Juli 2024 dengan tipe Hospital & Surgical Care Premier Plus 99 (HSCPP99).

Dalam isi polis HSCPP: Pasal 7 ayat 4 pengecualian kanker sudah sangat jelas masa tunggu kanker/periode eliminasi adalah 90 (sembilan puluh) hari.

Semua berjalan dengan normal sampai di tanggal 30 Oktober 2024, pihak Allianz mengalami perubahan plan, dari HSCPP99 ke Allianz Flexi Medical Plan (AFMP) dengan kenaikan premi. Sebagai nasabah, suka tidak suka, harus mengikuti kenaikan premi, dan saya diberikan waktu untuk memilih paket yang ditawarkan.

Saya memilih paket 1 yaitu tanpa masa tunggu baru dan tanpa periode eliminasi baru untuk kanker, yang kemudian disetujui oleh Allianz melalui surat endosmen tanggal 3 Januari 2025.

Untuk diketahui, plan terbaru AFMP memiliki perubahan masa tunggu/eliminasi kanker 12 bulan (Pasal 7 Ayat 2).

Bulan Februari 2025 merupakan pukulan terberat saya karena tiba-tiba saya divonis kanker payudara.

Dalam proses perawatan dan pengobatan yang saya jalani, fasilitas asuransi cashless saya belum bisa digunakan karena menurut Allianz masa tunggu kanker terbaru adalah 12 bulan.

Saya kemudian mengajukan keluhan bahwa saya sudah memiliki endosmen/catatan persetujuan dari Allianz bahwa saya tanpa masa tunggu baru, sehingga merujuk pada polis lama HSCPP99 yaitu masa tunggu kanker 90 hari.

Dari beberapa kali percakapan dengan customer service Allianz melalui layanan telepon juga menyatakan hal yang sama, apabila sudah memiliki endosmen/catatan dan sudah disetujui oleh pihak Allianz maka tetap mengacu pada ketentuan polis lama.

Akhirnya saya disarankan untuk reimburse, karena dokumen pengajuan klaim saya masih dalam investigasi pendalaman medis, dan saya ikuti semua prosedurnya.

Pada tanggal 5 Juni 2025 semua klaim saya ditolak, dengan alasan merujuk pada plan AFMP yang baru (surat penolakan terlampir).

Penolakan tersebut bisa dikatakan cacat hukum karena mengutip pasal yang salah. Pasal 7 ayat 3 hanya sampai huruf (a) dan (b), tidak terdapat huruf (c) ataupun (d) (terlampir pasal yang benar).

Apabila yang dimaksud adalah Pasal 7 Ayat 2 maka isinya sesuai dengan alasan penolakan yang berbunyi sebagai berikut:

Kami tidak akan membayar setiap manfaat asuransi untuk setiap perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan:

c. Setiap perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan yang terjadi sebelum masa tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:

iii. Masa tunggu untuk penyakit kanker atau manfaat perawatan kanker adalah 9 (sembilan) bulan setelah berakhirnya periode eliminasi (sebagaimana dijelaskan pada huruf (d) di bawah ini).
d. Kanker yang tanda-tanda atau gejalanya muncul, baik disadari atau tidak disadari oleh tertanggung, atau yang telah didiagnosis atau mendapat perawatan atau pengobatan dalam waktu 3 (tiga) bulan.

Hal ini membuat saya bingung, karena pada polis endosmen saya tertulis dengan jelas pada Pasal 10 apabila sudah mengajukan permohonan tidak memberlakukan masa tunggu dan periode eliminasi dan sudah disetujui Allianz, maka Pasal 7 ayat 2 (c) dan (d) tidak berlaku, sehingga tetap merujuk pada polis lama HSCPP99 masa tunggu/eliminasi kanker 90 hari.

Hal ini jujur sangat membingungkan. Di satu sisi pihak Allianz menjamin menyetujui walaupun berpindah ke AFMP tidak memberlakukan masa tunggu baru/masa eliminasi baru, tapi di sisi lain saat nasabah mengajukan klaim, Allianz tiba-tiba merujuk pada ketentuan masa tunggu AFMP yang baru.

Saya benar-benar memerlukan jawaban atas ketidakjelasan layanan Allianz. Untuk apa memberikan persetujuan endosmen tanpa masa tunggu baru, yang pada akhirnya ingkar cacat janji.

Saya menunggu itikad baik dari pihak Allianz untuk menyelesaikan masalah ini.

Terima kasih.

Evelina
Palangka Raya, Kalimantan Tengah